A comparison of the simultaneous, liver-first, and colorectal-first strategies for surgical treatment of synchronous colorectal liver metastases at two major liver-surgery institutions in Sweden
P.Fruhling, C. Stromberg, B. Isaksson, J. Urdzik
HPB setembro 2022
O câncer colorretal é a segunda causa de morte por câncer no mundo occidental.
Aproximadamente 15 a 25% destes pacientes têm metástases hepaticas no momento do diagnóstico e a melhor estratégia para tratamento das doenças sincrônicas ainda não está definida.
As alternativas de cura são :
- ressecção simultânea ;
- ressecção do fígado primeiro
- ressecção do colon primeiro
No único estudo randomizado que comparou ressecção colorretal de princípio com cirurgia simultânea. Nesse estudo, Boudjema e cols (2021) não encontraram diferença nas complicações entre os dois grupos.
As justificativas para ressecção do cólon primeiro incluem o tratamento do tumor primário, redução do risco de obstrução, perfuração ou sangramento. Após a remoção do tumor primário, a quimioterapia sistêmica adjuvante permite avaliar a resposta das metástases hepáticas ao tratamento e os benefícios da sua ressecção.
Argumentos para a ressecção das metástases hepáticas primeiro incluem tratar primeiro as lesões que definem o prognóstico, tratar lesões borderline antes que se tornem irressecáveis, progridam e impeçam o tratamento sistêmico por comprometimento da função hepática.
O tratamento simultâneo propõe a ressecção completa da doença, com um ato anestésico, período mais curto de internação hospitalar e redução de custos.
Este estudo investiga sobrevida, morbidade e mortalidade dos tratamentos simultâneo (TS) x fígado primeiro (FP) x colorretal primeiro (CP).
Foram estudados retrospectivamente 703 pacientes consecutivos com câncer colorretal e metástases hepaticas simultâneas (CCRMHS), sendo incluídos aqueles que foram submetidos a ressecção das lesões de ambos, fígado e colon.
TS foi indicado em poucos pacientes, com metástases menos extensas no fígado.
FP foi indicado quando as lesões hepaticas eram extensas ou o tumor primário era do reto e receberia QT + RdT.
CP foi indicado em pacientes sintomáticos do câncer primário.
A maioria dos pacientes recebeu QT perioperatória, 3 meses antes e 3 meses após a cirurgia.
658 pacientes foram incluídos na análise, 92 com TS , 163 com FP e 403 com CP.
Tumor primário :
Reto : FP 66,3% , TS 26,1% e CP 27,6%
Cólon D : FP 5,5% , TS 35,9% E CP 23,3%
Complicações pós-op :
(Clavien-Dindo – CD – 3a)
FP 12,3%
TS 15,2%
CP 16,6%
Não houve diferença entre CD 3a, 3 b ou mortalidade entre os grupos.
A sobrevida global de 1 ano para os 3 grupos foi de 90% e de 5 anos foi de :
FP 43,6%
TS 48,9%
CP 44,2%
Fatores de mau prognóstico
Análise univariada :
Idade > 70 anos , N2 , T4 , ressecções maiores do fígado, mais que 5 metas hepaticas
Análise multivariada :
Idade > 70 anos , N2 , > 5 metas hepaticas
As complicações e resultados parecem semelhantes nos 3 grupos.
No estudo de Boudjema e cols (2021), 39 pacientes TS x 46 CP, não houve diferença nas complicações, mas o grupo TS teve período de internação menor (12 x 17 dias, p<0,002) e a sobrevida global média foi de 5,9 anos no TS e 3,9 anos no CP ( p = 0,07).
Vários estudos retrospectivos mostraram resultados semelhantes : complicações e sobrevidas semelhantes mas redução no período de internação e custos.
Os tratamentos devem ser baseados nas condições clínicas dos pacientes , na extensão da doença hepática e na localização do primário, sendo seus resultados semelhantes nas 3 estratégias.
